ASSOCIATION NATIONALE DE MARINS ET ANCIENS MARINS
Association reconnue d’intérêt général sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901 (modifiée)
Siège social: 24 Bis Boulevard Saint-Germain – 75005 Paris (métro Mutualité) sur RDV
Adresse postale : 83220 LE PRADET – Mairie Annexe – B.P 52
Standard (appel gratuit) : 09 87 01 79 94 – Siret:883 932 642 00019
Tel : 06 59 43 42 10 (Toulon) – Tel : 06 14 19 86 54 (Brest)
www.tous-les-marins.org –
email : contact@tous-les-marins.org
S’unir pour mieux agir
CANDIDATURE POUR LA FONCTION DE RÉFÉRENT DÉPARTEMENTAL
(MÉTROPOLE)
Nom :………………………………………………………. Prénom :……………………………………………………………….
Né(e) le :……………………………..à……………………………………………………….code postal :………………………
Adresse: N°…….. …Rue ou Voie :……………………………………………………………………………………………….
Ville :…………………………………………………………………………………………..code postal :……………………….
Tel portable :………………………….. Adresse mail : ……………………………………………@………………………..
Activité professionnelle actuelle :…………………………………………………………………………………….
Renseignements sur le passé militaire : (Grade – Spécialité – Certificat – Retraite) :………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ancien combattant : oui – non
si oui, numéro de la carte du combattant :…………………………délivrée par :……………………………..
Êtes-vous : marins en activité – ancien marin – réserviste – retraité(e) – honoraire – 2ème section –
(Entourer la mention utile)
Carte nationale d’identité n°……………………………………délivrée le…………………………………………..
Avez-vous le permis de conduire véhicule à moteur ?
si oui depuis le …………………………………… type du permis : A B C D (entourez la mention utile)
Renseignements divers (rédaction libre) :……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Je postule pour (rayer la mention inutile) :
Être le référent départemental de l’ANMAM pour le département n°……………
Je m’engage à aider au rayonnement et au développement de l’ANMAM et accepte de participer au challenge des parrainages,
J’accepte de représenter l’association dans mon département lorsqu’une manifestation est prévue.
Je suis adhérent ou accepte de le devenir en qualité de membre actif (25 euros valable un an).
Je déclare avoir pris connaissance de la charte du référent départemental.
Je reconnais avoir eu préalablement un entretien téléphonique avec le président de l’association ou son délégué.
Je joins à ma demande les documents suivants : (utile pour le remboursement des frais engagés).
Carte grise de mon véhicule
Rib personnel
Photocopie de ma CNI
Photocopie de mon permis e conduire les véhicules à moteur.
Je certifie sur l’honneur que les renseignements portés ci-dessus sont sincères et exacts
Fait à :………………………………………….le……………………………………..
Signature (obligatoire)
Partie réservée au secrétariat de l’ANMAM
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Transmis au président le :
Décision du président : Accord – Désaccord
Date :
Notification faite le :